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[2825] 予防通所リハ利用者が医療リハを併用してしまった場合の請求方法 日時： 2020/05/30 15:54 名前： 新米米太郎 ID:p6gtYQZc 新米のケアマネです。 実は、予防通所リハビリを利用している方が、知らないうちに医療のリハビリも利用している事が発覚しました。 恐らく同一疾患名での利用と思われます。 保険者は医療が優先であるので、医療リハビリ開始日以前の利用日を日割りで計算するようにと言われたのですが、「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」や過去のログからも今回の件は医療が算定できないのではないのだろうかと思っている所です。 しかし、通達には「手術、急性増悪等により医療保険における疾患別リハビリテーションを算定する患者に該当することとなった場合を除き、医療保険における疾患別リハビリテーション料は算定できない」と記載があり、実際は急性増悪ではないのですが、同一疾患でも医師が急性増悪と書いて指示をしたと主張された場合は医療リハの算定がとおるのかも悩みどころです。 予防通所リハビリ事業所計画通り支援をして頂いた訳で、そこを無かった事にするというのは忍びなく、、、。 また、医療が算定できないとなった場合、利用者へは実費として請求されるのか、医療側がかぶるのか教えていただけると助かります。 デイケア利用時には医療と介護の併用をすると実費になる可能性があると説明してはいたのですが、実際問題どのようになるのか？どのような請求の仕方がベストでなのかご教授下さい!!

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全て医療機関の責任になりますので、介護事業者及び利用者に不利益は生じません ( No.1 ) 日時： 2020/05/30 17:49 名前： masa◆PQB2uTgXDQ ID:RFoZLz/I 「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」は厚生労働省保険局医療課長通知です。 つまり介護保険を所管する課ではなく、医療機関を所管する課より、行政担当課を通じて医療機関に向けて給付調整方法を通知しているものであり、医療機関側に診療報酬の算定上の留意事項として、優先順位を示している通知です。 よってこの通知を介護事業者が読んでいない場合は、勉強不足のそしりは免れなくとも、読む義務があるとまでは言えずに、そのルール確認の第一義的責任は医療機関にあると言えます。 ましてや介護保険の計画担当者やサービス事業所は、医療機関の診療報酬算定状況をいちいち確認することにはなっていないので、利用者が介護リハビリに移行後に、誤って医療リハも同時に受けているかどうかも確認しようがない問題です。よって医療機関側が誤って介護リハビリテーションの移行後にも、外来リハビリの診療報酬を請求していても、何の責任も求められません。 それは医療機関側の確認ミス、もしくは医療機関側の法令理解の欠如という責任しか生じないので、誤った診療報酬への請求が明らかになれば、医療機関が請求を取り下げて泣くしかなく、利用者に自己負担を求めることもできません。 介護事業者については、全く通常通りの介護報酬算定ができます。 ケアマネはくれぐれも予防プランを故意に修正するなどの不正の手助けをしないように注意してください。あとは医療機関の問題です。診療報酬算定できませんよ〜というアドバイスくらいはしても良いと思いますが。

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