 バルン交換を目的とした特養への訪問診療など認められていません ( No.1 ) |
- 日時： 2018/10/15 14:23
- 名前： masa◆PQB2uTgXDQ ID:GrxeXKoM
- >配置医師の専門外であるため、訪問診療は可能だと考えていますが明確な根拠が示せていません。
施設管理者失格。あまりにもショポ的知識に欠けています。
厚労省医政局通知「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」では、
「訪問診療」に関する診療報酬の科目については、次のアもしくはイのいずれかに該当しない限り算定できないとされています。
ア.当該患者が末期の悪性腫瘍である場合
イ.当該患者を当該特別養護老人ホーム（看取り介護加算の施設基準に適合しているものに限る。）において看取った場合（在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院又は当該特別養護老人ホームの協力医療機関の医師により、死亡日から遡って30日間に行われたものに限る。）
よってバルン交換を目的とした訪問診療は不可です。
参照：特養の配置医師以外はみだりに診療を行ってはならない、の解釈
http://blog.livedoor.jp/masahero3/archives/52000820.html
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| ありがとうございます。 ( No.2 ) |
- 日時： 2018/10/15 14:41
- 名前： 名無しの管理職 ID:XJ3MWPDQ
- コメント有難うございます。
では、この方の場合は配置医師では手技的に対応が困難なので
送迎が負担でもＢ医師の所に通院するという形しか認められていないの
ですね。
往診という扱いも難しいですしね…。
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| 保医発0330第3号では… ( No.3 ) |
- 日時： 2018/10/15 15:07
- 名前： 名無しの管理職 ID:XJ3MWPDQ
- 物わかり馬悪くてすいません。
保医発0330第3号「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取り扱いについて」で ３．配置医師以外の保険医が～中略 では往診料を算定できるのではないかと思うのですが…これはどのような場合を想定しているのでしょうか？
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| そもそも訪問診療は在宅患者訪問診療料を算定する行為です。 ( No.4 ) |
- 日時： 2018/10/15 15:26
- 名前： masa◆PQB2uTgXDQ ID:GrxeXKoM
- NO3でかいているのは、訪問診療ではなく、緊急の場合又は患者の傷病が当該配置医師の専門外にわたるものであるため、特に診療を必要とする場合の特養への往診でしょう。
しかし日常的にバルン交換が必要な利用者に対する対応は、泌尿器科の専門医でなくとも可能なので、それに該当しません。施設所属医師が行うべき行為です。
そもそも訪問診療は在宅患者訪問診療料を算定する行為です。
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| No.2もおかしな解釈 ( No.5 ) |
- 日時： 2018/10/15 17:09
- 名前： ina ID:LnlqknU2
- >配置医師では手技的に対応が困難なので送迎が負担でもＢ医師の所に通院するという形しか認められていないのですね。
↑だとしても、
WAM-NET Q&A 【介護老人福祉施設】入所者の通院介助について
（問）入所者の通院に係る費用は施設で負担することが原則ですが、人工透析で週３日通院している場合も特別な場合でなく本人から費用徴収することはできないのでしょうか。
（答）本人から費用を徴収することはできないものと考える。
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| お示しのＱＡについて ( No.6 ) |
- 日時： 2018/10/15 17:32
- 名前： 脳無し管理者 ID:XJ3MWPDQ
- 何がおかしな解釈かわかりません。
利用者にとって送迎が負担になっている遠方の医師のところに行くのと
そのＱＡが結びつかないのですが。
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| 負担違い ( No.7 ) |
- 日時： 2018/10/16 12:24
- 名前： ただの事務員 ID:nyGm2tJQ
- 労務的な負担と金銭的な負担でしょうか。
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| 訪問診療可能かと・・・ ( No.8 ) |
- 日時： 2018/10/16 13:19
- 名前： 通りすがり ID:nQHifhJA
- 配置医師が認め、訪問診療対応していただける医師がいるのであれば施設総管にて可能かと。
その為に、診療報酬（施設総管）があるのでは
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| 厚生労働省技官会議において不可のQ&Aが出されている ( No.9 ) |
- 日時： 2018/10/16 13:32
- 名前： masa◆PQB2uTgXDQ ID:KIrZ6o/6
- 「在宅患者訪問診療」が特養でも算定できるとされた2016年3/6（木）開催された厚生労働省技官会議においてこの問題のQ&Aが次の通り示されている。
Q：特別養護老人ホームと配置医師との関係はどうなるのか。
A：特別養護老人ホームに対する訪問診療は、現行通り末期悪性腫瘍のみなので、変更は無い。
注意：特別養護老人ホームには自由に訪問診療が可能かという質問が多いが、そうではない。対象は末期悪性腫瘍患者である。拡大したのは医師の要件が拡大したということ。
↑このあとに死亡日30日以内の看取り介護対象者までその範囲は拡大しましたが、それ以外の利用者に訪問診療は拡大されていません。これはすでに解決している問題です。
参照：特養利用者に対する訪問診療問題に決着
http://blog.livedoor.jp/masahero3/archives/51114846.html
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| 配置医師が認めているのが条件 ( No.10 ) |
- 日時： 2018/10/16 14:17
- 名前： 通りすがり ID:nQHifhJA
- 保医発0330第3号にて在宅患者訪問診療料算定の条件はマサ様の記載の通りですが、施設入居時等医学総合管理料は別のように読み取れるのですが・・・
別の場合、施設総管の算定のみで十二分に訪問診療が可能かと。
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| 情報提供有難うございます ( No.11 ) |
- 日時： 2018/10/16 14:39
- 名前： 脳無し管理者 ID:isHsXq6o
- 通りすがり様
情報提供有難うございます。
施設入居時等医学総合管理料であれば、（通知にある条件を満たすことは前提として）訪問診療料の算定が不可であるが訪問診療は可能。
その診療報酬は施設入居時等医学総合管理料として算定できるという解釈
でよろしいですか？
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| 施設入居時等医学総合管理料は特養以外の居住系施設が対象だと思われます ( No.12 ) |
- 日時： 2018/10/16 15:15
- 名前： masa◆PQB2uTgXDQ ID:KIrZ6o/6
- 施設入居時等医学総合管理料は、名称変更前は特定施設入居時等医学総合管理料であり、算定対象施設が特定施設に加え28年度から新たにグループホームやサービス付高齢者向け住宅、特定施設以外の有料老人ホームが対象に追加されたことにより改称されたものですから、特養は対象施設になっていないと理解しております。
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| 施設入居時等医学総合管理料ni ( No.13 ) |
- 日時： 2018/10/16 15:30
- 名前： 脳無し管理者 ID:isHsXq6o
- masa様の「施設入居時等医学総合管理料は、名称変更前は特定施設入居時等医学総合管理料であり、算定対象施設が特定施設に加え28年度から新たにグループホームやサービス付高齢者向け住宅、特定施設以外の有料老人ホームが対象に追加されたことにより改称されたもの」まではおっしゃる通りかと思いますが、
診療報酬 C002-2 施設入居時等医学総合管理料 通知（３）は
「施設において療養を行っている次に掲げる患者～」であって
ア「次に掲げるいずれかの施設において療養を行っている患者」の中に
（ハ）特別養護老人ホーム と記載が有りますので
「特養は対象施設になっていない」ことはないと思いますが。
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| ちょっと解釈に無理があるんじゃないかと思いますよ。 ( No.14 ) |
- 日時： 2018/10/16 15:31
- 名前： BOB ID:Su8a2Bsc
- (３) 施設入居時等医学総合管理料は、施設において療養を行っている次に掲げる患者であって、通院困難な者に対して個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、定期的に訪問して診療を行い、総合的な医学管理を行った場合の評価であることから、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、施設入居時等医学総合管理料は算定できない。なお、訪問診療を行っておらず外来受診が可能な患者には、外来において区分番号「Ａ００１」再診料の「注12」地域包括診療加算又は区分番号「Ｂ００１－２－９」地域包括診療料が算定可能である。なお、施設入居時等医学総合管理料の算定の対象となる患者は、給付調整告示等の規定によるものとする。
ア 次に掲げるいずれかの施設において療養を行っている患者
(イ) 養護老人ホーム
(ロ) 軽費老人ホーム（「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」（平成20 年厚生労働省令第107 号）附則第２条第１号に規定する軽費老人ホームＡ型に限る。）
(ハ) 特別養護老人ホーム
(ニ) 有料老人ホーム
(ホ) 高齢者の居住の安定確保に関する法律（平成13 年４月６日法律第26 号）第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅
(へ) 認知症対応型共同生活介護事業所
ちょっと見づらいのですが、上記のようになっており、特養も含まれています。
また、「特別養護老人ホーム等の療養の給付の取り扱いについて」がベースになっている事から、やはり配置医師以外の往診は２つの例外以外は認められないと考えます。
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| 施設入居時等医総管の想定する診療とは？ ( No.15 ) |
- 日時： 2018/10/16 15:44
- 名前： 脳無し管理者 ID:isHsXq6o
- BOBさんの件ですが
往診ではなく、訪問診療についての質問です。
訪問診療料の算定は癌及び看取り時以外に算定できないということは
「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」に記載の通りと理解しました。
また「訪問診療」≠「往診」ということも前提の上での話です。
BOB様のご指摘は「訪問診療」と「往診」が混同されているようです。
訪問診療料・往診料が算定できない事は承知しております。その上で
（配置医師の専門外と判断した）利用者の訪問診療は可能か否か。
その訪問診療は施設入居時医総管で算定可能か否か。
また施設入居時医総管が算定できないと判断される場合、この診療報酬が想定している診療は何を指すのかもご教示いただけると幸いです。
単純に通院が辛そうな方の負担を減らしたいという思いですので
ご理解いただけると助かります。
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| 訪問診療制限ありなかなか難しいですね ( No.16 ) |
- 日時： 2018/10/16 15:54
- 名前： 通りすがり ID:nQHifhJA
- マサ様の記載の通りですが、元々特養は該当しておりました。
現段階では
施設入居時等医学総合管理料の算定の対象となる患者は、給付調整告示等の規定によるものとする。
ア 次に掲げるいずれかの施設において療養を行っている患者
(イ) 養護老人ホーム
(ロ) 軽費老人ホーム（「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」（平成20 年厚生労働省令第107 号）附則第２条第１号に規定する軽費老人ホームＡ型に限る。）
(ハ) 特別養護老人ホーム
(ニ) 有料老人ホーム
(ホ) 高齢者の居住の安定確保に関する法律（平成13 年４月６日法律第26 号）第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅
(へ) 認知症対応型共同生活介護事業所
イ 次に掲げるいずれかのサービスを受けている患者
(イ) 短期入所生活介護
(ロ) 介護予防短期入所生活介護
ですね。
配置医師が必要と認めた訪問診療をお願いする場合、訪問診療にて算定できる診療報酬が何なのか明確に示すことが重要です。特養に入居していることで診療報酬に制限がかかり、間違うと無償での訪問診療になりかねませんので。そこを納得した上での訪問診療であれば何ら問題ないと思われるのですが・・・
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| No.12 は間違った理解しましたが、そもそも診療報酬の算定科目があろうとなかろうと、本スレッドの質問行為に訪問診療を適用するのは不可でしょう ( No.17 ) |
- 日時： 2018/10/16 16:18
- 名前： masa◆PQB2uTgXDQ ID:KIrZ6o/6
- なるほどNo.12 は間違った理解であることはわかりました。
しかし「特別養護老人ホーム等の療養の給付の取り扱いについて」の中で「保険医が、配置医師でない場合については、緊急の場合又は患者の傷病が当該配置医師
の専門外にわたるものであるため、特に診療を必要とする場合を除き、それぞれの施設に入所している患者に対してみだりに診療を行ってはならない。」というルールがあり、これは施設配置医師が認めれば他の訪問診療が可能になるということではなく、施設利用者の医療行為対応を含めた健康管理を担う医師により、必要最低限の診療とそれに付随する行為を行いなさいというものです。
そもそもこの質問スレッドは「バルン交換が必要な方」であり、それは「特に診療を必要とする場合を除く行為」には該当せず、診療報酬の算定科目があろうとなかろうと、不可であると考えるのが正解でしょう。
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| 特養の訪問診療、往診について ( No.18 ) |
- 日時： 2018/10/16 16:29
- 名前： えっと ID:xe/ApPlM
- 特養に訪問診療に行ける場合とは、
ア.当該患者が末期の悪性腫瘍である場合
イ.当該患者を当該特別養護老人ホーム（看取り介護加算の施設基準に適合しているものに限る。）において看取った場合（在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院又は当該特別養護老人ホームの協力医療機関の医師により、死亡日から遡って30日間に行われたものに限る。）
ア・イに該当して特養に訪問診療をした場合に、
施設入居時等医学総合管理料を特養の入所者に算定できるということです。
今回のケースで、バルーン留置カテーテルのトラブルで配置医師では専門外のため対応困難の場合は泌尿器科医の往診は可能だと思います。
しかし、通常の定期的なカテーテル交換は重傷の前立腺肥大などを除いては配置医師が行なわなければならないと思います。
現実的に配置医師は面倒だからカテーテル交換は泌尿器に丸投げしたいのでしょう。
対応としては
①配置医師を説得する
②配置医師の指示に従い遠方でも泌尿器B医師の外来に行く
③近隣の泌尿器科医を探す
④新たに配置医師を探し、A医師には退場してもらう
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| その通り ( No.19 ) |
- 日時： 2018/10/16 16:40
- 名前： 通りすがり ID:nQHifhJA
- 保険医が、配置医師でない場合については、緊急の場合又は患者の傷病が当該配置医師の専門外にわたるものであるため、特に診療を必要とする場合～
⇒内科医ではなく泌尿器専門医師による対応が必要であることの証明ができれば良いのですが・・・。ただのバルン交換ではマサ様の記載の通りです！
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| 利用者負担の軽減という視点では？ ( No.20 ) |
- 日時： 2018/10/16 21:27
- 名前： 脳無し管理者 ID:ro3c6Mks
- 質問を違った角度からさせて下さい。
質問の方はA医師でバルーン交換を行っていました。しかし自己抜去があり
A医師の医院を受診したのですが、挿入が上手くできませんでした。
そこで総合病院の泌尿器科を受診したのですが、そこでも上手くいかず
総合病院からB医師を紹介されバルンの再挿入ができました。
元々バルンが入りにくい方ということに加え、血尿などのトラブルが多く
A医師を受診しても対応ができず、結局はB医師を頼ることになり
現在はバルン交換とトラブル発生時にはB医師の医院を受診しています。
本来であれば②配置医師の指示に従い遠方でも泌尿器B医師の外来に行く
ことができれば問題ないのですか、遠方&待ち時間が長いため
利用者負担が大きいのです。
③近隣の泌尿器科医を探す ことは近くに泌尿器専門は無くB医師しか
頼れないのが現状です。
そこで何か良い対応方法が無いかをお訪ねしたかったのですが
現状では難しいということですね。
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| 何のための配置医師かということに尽きる ( No.21 ) |
- 日時： 2018/10/17 08:04
- 名前： masa◆PQB2uTgXDQ ID:OOLEWMoo
- というか施設配置医師が意思としての責任を果たしていないということです。
列挙したことは、一般的に言えば屁理屈です。
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| 特養の辛いところです ( No.22 ) |
- 日時： 2018/10/17 09:53
- 名前： えっと ID:5R4OsV42
- 妥協案として、
この利用者さんにかぎって言えば通常のバルーン交換はがんばって通院して、体調が悪いときや自己抜去したときなどはA医師との連携のもとB医師に往診してもらうようにすれば多少は負担軽減になるのではないでしょうか。
（すべて往診では保険診療上まずいでしょうから）
一般的に支払われている配置医師の嘱託料では、引き受けてくれる医師も限られるでしょうし、介護保険施行規則の配置医師の役割を教えて実行を迫ったらほとんどの配置医師は撤退するか倍以上の嘱託料を請求してくるでしょうね。
配置医師の義務をきちんと果たすのであれば30～50万円／月くらいの対価があっても不思議ではないと私は思っています。
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[1693] 配置医師以外の特養におけるバルン交換について