 結果が出てから文句言ってるだけじゃ、ケアマネにも責任があるだろう ( No.1 ) |
- 日時： 2016/07/17 14:14
- 名前： masa◆PQB2uTgXDQ ID:esEbPnXA
- >７月１日付けで申請をするためには、区分変更ではなく新規申請でなければいけないのでしょうか？
6/30に認定期間が切れていますので、変更する区分自体が存在せず、新規申請以外ありえません。
>保険者が不当に認定結果を遅らせたことは問題ありませんか？
不当だと証明できるのであれば損害賠償の対象になります。そもそも介護保険法27条11項規定によれば、そもそもこの法律では審査は「当該申請のあった日から三十日以内にしなければならない。」としており、「該申請に係る被保険者の心身の状況の調査に日時を要する等特別な理由がある場合には、当該申請のあった日から三十日以内に、当該被保険者に対し、当該申請に対する処分をするためになお要する期間及びその理由を通知し、これを延期することができる。」とされていますが、逆に言えば当該申請に対する処分をするためになお要する期間及び理由を通知しないと延期も出来ないんでしょ。
『保険者が法律を守らないで事業者に何を指導できるんですか？行政は法律遵守する義務はないんですか？』等など、いろいろな突っ込みを入れていましたか。
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| 返信有難うございました。 ( No.2 ) |
- 日時： 2016/07/17 15:46
- 名前： 小規模デイとケアマネ管理者 ID:/ph843P.
- masa様、返信いただき有難うございました。
保険者へは色々と問題点に対し改善要求を伝えていますが、担当者が毎年、移動で入れ替わります。
課長も毎年交代され、補佐は全く、しくみ自体を理解できずにいます。地域包括も困っています。
また、他のケースですが何人かの主治医の意見書が期限に届かないため、審査会にかけられず、認定結果が１ヶ月以上遅れることもあります。何度も主治医に催促しても書いてくれない状況です。やむなく主治医を変更することもあります。
更新の度に、毎回何度も主治医に催促しても期限内に書いてくれません。
利用者は受けられるサービスも受けられず、こちらも暫定になり負担が増します。
１ケアマネとして出来ることは行っていますが、限界があります。
介護保険法27条11項を保険者が守るよう伝えています。
『保険者が法律を守らないで事業者に何を指導できるんですか？行政は法律遵守する義務はないんですか？』等も保険者へ伝えました。
しかし、どうにもならないので投稿しました。
また別の方向から保険者へはアプローチしてみます。
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| 「その時の調査員しだい」という、現在の介護認定の仕組み。 ( No.3 ) |
- 日時： 2016/07/18 08:27
- 名前： okinawaCM ID:2l/tfP.M
- 認定結果が出て審査会資料を見るまで、その時の調査内容を確認できない仕組みが不当な結果に繋がっている。
地域によっては調査票が複写になっていて、『本人控え』を調査終了後その場で渡す所も有ります。
それにより、現状と調査員の解釈のズレを修正する事が出来ていました。
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| 更新申請 ( No.4 ) |
- 日時： 2016/07/19 09:35
- 名前： 老健相談員◆xj5aoi8gEM ID:l9xRrHYM
- 普通こういうケースだと遡りで区分変更受けてくれるもんですがね・・・県に直接交渉するのもダメなんでしょうか？
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| 不服申し立てが妥当では。 ( No.5 ) |
- 日時： 2016/07/19 11:17
- 名前： 地域連携室ケアマネ ID:esb0zaKc
- 6月で認定が切れて更新の結果が非該当という事なので、本来であれば「区分変更」も「新規申請」も不適切であると思います。介護認定の「不服申し立て」を行うのが、正当ではないでしょうか。
実際には時間が掛かる事や、その事によりサービス利用への弊害が起こる為、各市町村において区分変更で取り扱う事が多いですが、書いている内容では明らかに保険者の対応に問題があると思われるので、何度か不服申し立てを受けて反省して貰いたいですね。
でも実際利用者さんのサービス利用の事を考えると、なかなか出来ませんよね。。。
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| ひとつだけご注意を。 ( No.6 ) |
- 日時： 2016/07/19 17:32
- 名前： ＢＯＢ ID:h06j5kik
- 既に言い尽くされている感がありますが、、、
ただ一つ。
区分変更はダメです。
その申請日から新しい介護度が反映されるため、空白の日が出来てしまいます。
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| 話の流れとは少し違いますが ( No.7 ) |
- 日時： 2016/07/19 19:46
- 名前： 気になって ID:8p5lH0xU
- 話がそれますが、
そもそも車の運転もできて、要支援１の方が
電動ベッドを利用しているのはどういった理由なのでしょうか？
確かに利用者のためを思えば、ベッドを借りて、つながりを持っていることは良いことだと思いますが、
起き上がれて動ける（だろう）人に、本当に電動ベッドが必要なのでしょうか？
ギャッチップがないと起き上がれない。と言う事であれば調査票のチェックもつきますし、特記にも書けると思うのですが、電動ベッドで寝ていることを調査時に言われても、調査員も書きづらいと思います。
当然 一人で起き上がれない程の人であれば、他の項目にもチェックが付き、要介護度も必然的に上がるのではないかと思うのですが。
ここまでは文面からだけしか読めないので、本当に起き上がりが日常的に出来ないのであれば、そこはしっかりと役所に抗議をして、不服申し立てをするべきです。
が、起き上がれる人のために、特殊寝台をレンタルするために、介護保険の申請をするのは少し違う気がします。
確かにそのご家族には何かしらの支援が必要にはなるかと思いますが、そこをソーシャルアクションとして役所や地域に働きかける活動も大切かと思います。
確かに介護保険の認定調査の項目とは合わない部分で大変さや苦労を感じている方はたくさんいると思いますが、介護保険を利用するのであれば、あくまでも介護保険のルールにこちらもしたがうべきです。
ルールからこぼれてしまう部分に対しては、何かしらの別のアクションも考えましょう。
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| 参考意見をいただき有難うございました。 ( No.8 ) |
- 日時： 2016/07/20 03:38
- 名前： 小規模デイとケアマネ管理者 ID:mOk.s6vE
- 皆様、ご意見いただき有難うございました。
結論として、今回は７月１日付けで新規申請としました。
保険者は、あくまでも区分変更は受け付けません。
本来は、不服申し立てを行いたい状況ですが、「地域連携室ケアマネ様」がおっしゃるように、
実際には時間が掛かる事や、その事によりサービス利用への弊害が起こる為、出来ません。
６年ほど前、別件で不服申し立てを行ったことがあります。
利用者本人が不服と声をあげました。独居で要介護１から要支援１に。
主治医の意見書は前回の丸写しでしたので、調査と審査会の違いでした。
最終的に１年かかり結果は要支援１のままでした。
半年後に主治医を変更し区分変更を行い要介護１になりました。
サービス事業所は１年間、報酬が入らず、ケアマネ報酬も同様でした。
地方の保守的な保険者ですので、過去に不服申し立ての前例が無く、
その件以降、実施されていないと思います。
現実に１年も介護報酬が支払われない状況では、サービス事業所の体力が持たなくなります。多大な迷惑をかけてしまいました。
保険者は、保険者の対応に問題があって不服申し立てを受けても反省はしない状況です。特に３年前から新人と異動人事の繰り返しです。
高齢化率が３５％を超えていますが、行政として介護は重要視されていない現れと思います。
県の担当者も４月に精通した方が移動になりました。
「気になって 」様の言われるように
今回のケースは介護保険以外で救済の手があればよいのですが、
適切なサービスも見当たらず、キーパーソンが不在。
地域包括と相談しても糸口がみつかりません。
月に１回の往診、年に１回程度（手帳の更新未申請）の子に対しての精神保健福祉士の訪問、歳末の民生委員の訪問程度になってしまうと思います。
７月１日付け新規申請の扱いになりましたが、今日保険者に確認しても調査の日程の連絡はありません。
介護保険法27条11項規定の３０日以内は今回も守られない状況です。
審査会は、毎月４回しか実施されませんので。
審査会の結果にばらつきもあり、
合議体によっては、１次判定が要支援１で認定結果が要介護１になる合議体
（調査が現状把握出来ていなかったり、特記や状況を配慮し審議してる）があれば、
真逆に、１次判定が要介護１を要支援１など、ことごとく軽くされる合議体があります。（認知症に理解の乏しい医師の発言が反映されてる、逆らえない状況）
厳しい結果になりやすい合議体にかからないよう、調整して申請しています。
行政正規職員は半日の認定調査員研修（テキストの棒読み）で
医療や介護の資格がなくても、実務経験が無くても認定調査が行えます。
当保険者の認定調査員は、パートの臨時職員が大半ですが、
資格は介護福祉士のみでケアマネの有資格者はいません。
限られた時間で調査を行うには調査員の高い資質が要求されることと思います。
調査の見直しを行う手間や費用を考えると適切な調査を実施して欲しいです。
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[185] 認定調査の再申請について