 特定施設サービス計画がない状態は償還払いとなり、かつ運営指導を受けます。 ( No.1 ) |
- 日時： 2023/08/28 10:21
- 名前： masa◆PQB2uTgXDQ ID:vtEwn.6w
- 有料老人ホームのケアプランということは、特定施設入居者生活介護のことだと思います。特定施設は居宅サービスに分類されています。
すると
介護保険法第41条は「市町村は、要介護認定を受けた被保険者（以下「要介護被保険者」という。）のうち居宅において介護を受けるもの（以下「居宅要介護被保険者」という。）が、都道府県知事が指定する者（以下「指定居宅サービス事業者」という。）から当該指定に係る居宅サービス事業を行う事業所により行われる居宅サービス（以下「指定居宅サービス」という。）を受けたときは、当該居宅要介護被保険者に対し、当該指定居宅サービスに要した費用（特定福祉用具の購入に要した費用を除き、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護及び特定施設入居者生活介護に要した費用については、食事の提供に要する費用、滞在に要する費用その他の日常生活に要する費用として厚生労働省令で定める費用を除く。以下この条において同じ。）について、居宅介護サービス費を支給する。ただし、当該居宅要介護被保険者が、第三十七条第一項の規定による指定を受けている場合において、当該指定に係る種類以外の居宅サービスを受けたときは、この限りでない。」と定めています。
↑このように特定施設は特定施設サービス計画がない状態でサービス提供した際は現物給付ができず「償還払い」となりますので、国保連への請求はできないということになります。
（※施設サービスの場合、ケアプランは償還払いに必要ではなく、サービス提供の要件なので、ケアプランがない施設サービスは、介護給付費の返還指導があり得ますが、居宅サービスはそこまで行きません。）
さらに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準・第百八十三条で特定施設サービス計画作成義務を定めているため、それに違反しているとして運営基準違反として行政処分を受けます。悪質な場合は指定取り消しです。
それにしてもタイトルが雑です。投稿規定を読んでください。今後、このようなタイトル投稿を続ける場合、出入り禁止にします。
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| 施設サービス計画書の場合なら？ ( No.2 ) |
- 日時： 2023/08/31 06:54
- 名前： 便乗者 ID:7ek/ftDs
- No1の回答を読むで確認したいのですが、仮に特養や老健ならケアプランがないと報酬返還となるのでしょうか？
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| 法解釈上はそうなります ( No.3 ) |
- 日時： 2023/08/31 07:29
- 名前： masa◆PQB2uTgXDQ ID:7ek/ftDs
- 施設サービス計画書は、保険給付の条件（介護保険法第8条）となっているため、それがない状態でサービスが提供された場合、保険給付されないという解釈になるため、給付費の全額返還指導が行れてもおかしくありません。
ただし実際にそのような厳しい指導が行われたという事実があるかどうかは不明です。
あくまで法解釈上は、全額報酬返還指導があり得るという意味です。下記参照ください。
参照：居宅サービス計画と施設サービス計画の法的位置付けの違い
https://masahero3.livedoor.blog/archives/51849010.html
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