 気をそらす方法は通用しませんか？ ( No.1 ) |
- 日時： 2016/04/28 12:30
- 名前： ＢＯＢ ID:GXEcccJ6
- その利用者さんの状況がはっきりとはわかりませんが、方法論のひとつとしてお伝えします。
うちでは、帰りたい方は大概玄関前まで来ます。
その時に、他の事に気をそらす話をはじめて、頃が良い時を見計らって「帰りの車の手配をするから、それまでお茶でも飲んで待っていましょう。」と連れ戻したりしています。同じことを数回繰り返すことになりますが、その方の気に入ったレクがあったりすると、そのままなじんでくれたりもします。
それと、その方の過去を知っていれば、その方の特異な事をお願いする事もいいのではないですか？
まあ、一例ですが、、、。
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| 認知症対応型への変更検討は？ ( No.2 ) |
- 日時： 2016/04/28 13:07
- 名前： 紅梅◆o5ZuKIVXIg ID:.IiXFutY
- 在宅ケアマネです。
リスバルさんのところは一般デイですか？
以前、このような状況の方で、デイ側から「認知症デイに移ってほしい。認知症が重いということではなくて、ご利用者に対する職員配置数も違うので、適切な対応ができるので」と要請されたことがあり、対応しました。
利用単位数が違うので、料金は高くなるかもしれませんが。
デイ側としてもぎりぎりの職員数でやってらっしゃることは予想できます。
利用日に担当ケアマネにデイに来てもらって実際の様子を見てもらうのはどうでしょうか？
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| いろいろと方法は試してみたのですが、解決せず・・・。 ( No.3 ) |
- 日時： 2016/04/28 15:13
- 名前： リスバル ID:cAOZMCDY
- BOB様、紅梅様、ご返答ありがとうございます。
BOB様へ。ご提案いただいた方法は毎回とっているのですが…。ごまかしているとか、その場だけで話をしているということは大抵、わかるようで、「そんなことはいいから、早く帰らせてくれ。迎えを呼んでくれ」と。「こんなところには二度とこれないな。だまされた」と興奮気味になります。
レクは午後から行っているのですが、場合によっては参加いただけることがあります。昔、小さな会社を経営していたようで、仕事のような形をとってお願いすると何度か興味を示されましたが、最初だけで、10分も持たずにウロウロされます。趣味や興味を家族から聞いて試したり、写真をお借りして、家族や昔の話をするなどもしましたが、逆に怒ってしまうこともあり…。
紅梅様へ。1単位の一般的なデイです。認知症対応型は当事業所でも運営していたのですが、職員配置などの理由から休止になり、現在は廃止しています。
担当ケアマネも法人が運営しているデイを利用しており、鍵をかけて対応しているとのことで…。
本来、こうした方が車も確認せず、道路を歩いているところを見ると、デイのような場所を利用するのに、こういったことへの事故防止の一環とも思いましたが、デイを利用することが解決になっていないかもしれないと、力不足を感じます。
仕事をさせていただいている以上、もっと方法があるのかもしれませんが、こうした結果で情けない限りです。職員もどうしてよいかわからず、良い方法がありません。
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| 前頭葉症状への対応 ( No.4 ) |
- 日時： 2016/04/29 00:15
- 名前： kyo ID:xpnhV4AI
- 書かれている症状はおそらく前頭葉症状でしょう。
対応は、①栄養・水分が適切にとれているか、便秘や怪我など不快な要因はないかなどを確認する、②興奮させる薬があったら減量ｏｒ中止する、③環境設定、④心理的ケア、⑤非薬物療法、⑥薬物療法です。
①・③は行われていると思いますので、その他について略述します。
②の代表は、中核薬（抗認知症薬）です。興奮性の高い順にドネペジル（＠アリセプト）＞リバスチグミン（＠リバスタッチ、イクセロンパッチ）＞ガランタミン（＠レミニール）です。前頭葉症状がある場合、添付文書のとおり処方されると前頭葉症状が悪化して介護が難しくなることは珍しくありません。なお、ドネペジルなどは蓄積性が高く、中止しても薬が抜けきるまで２～３週間かかることがあります。
④については、常同行動の意図を言語化して受容することなどで症状が落ち着くことがあります。
⑤については、家庭や施設で試しやすいものとしては、ラベンダーやオレンジのアロマオイルがあります。木村武実先生がＦＴＬＤの行動・心理症状にも効果があったことを報告されています。また、長期的にはフェルラ酸も有効だと言われています。
⑥については、前頭葉症状によく効くのはクロルプロマジン（＠ウィンタミン・コントミン）です。常同行動主体ということであればセロトニン過剰と考えられますので、プロペリシアジン（＠ニューレプチル）を併用してもいいのかもしれません。このあたりは、主治医とよくご相談ください。
言うまでもありませんが、基本的な薬の特徴を理解し、用量に注意し、効果と副作用を把握し、主治医にフィードバックして調整できないのであれば、⑥はリスクが大きいです。
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| 今までの対応として参考になれば。 ( No.5 ) |
- 日時： 2016/04/29 02:15
- 名前： 小規模デイとケアマネ管理者 ID:5it88xPk
- 小規模デイを始めて１２年目になります。
今まで同様のケースを何名か関わらせていただきました。
当デイは、リハビリや特別なアクテビィテイに特化したデイではありません。
小規模で赤字続きな位、人員配置を行い、結果、ほとんど認知症や精神疾患の方の利用になりました。
今回のケースは、デイ利用に馴染むには時間と労力がかかります。利用者が多く広いスペースでは、落ち着かず症状を悪化させてしまうこともあると思います。
症状に合わせた薬やご家族の対応も大切ですが、在宅で過ごしていくためには、デイの役割は大きく、適切な対応ができないとショートなどの他のサービスへつなぐことも出来なくなります。
デイの受け入れに関しては、かなり覚悟と責任のあることですので、ケアマネとしてデイへ紹介するときは、慎重に対応できるデイを選んで欲しい所です。
デイが半年や１年くらいのスケールで個別に対応出来る位の余力がないと、むずかしいと思います。
職員やデイの提供時間に馴染むには、気長に向き合うこと、帰りたくなれば一緒に外に出て一回りしてデイへ戻ったり、送りの車が出るまで一緒にお茶を飲んで待ちましょうとか、興味のあることに一緒に取り組んだり、気をそらしながら、ご本人のペースに合わせて気持ち良く過ごせる場所を作り上げていく地道な作業が必要と思います。
定着すると、休まず通え皆勤賞になる方が多数でした。新規のデイで利用者が少ない所は、職員が認知症の勉強を兼ねて対応でき穴場と思います。
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| 大変だけど、センター方式のアセスメント ( No.6 ) |
- 日時： 2016/04/29 08:44
- 名前： kiki ID:vHsp5Q5o
- センター方式でアセスメントしては、如何でしょうか？
同じ様な方を事例研究した事が有りますが、薬剤の調整は元より、本人が居心地が良い場所➡自宅➡今の場所が居心地良くない➡だから帰りたい➡今の場所を本人にとって居心地の良い場所にする
となります。一般ディでも手探りで職員の認知症の方のアセスメントと接遇スキルを上げていくと最終的にはスキルとサービスが売りになると思います。
大事なのは職員同士失敗や成功を共有する事に尽きます。職員が感じている困難も受け入れて聴き合い、否定せずに情報として共有して行けば、スキルの高いスタッフも育ちます。みんながプロフェッショナルじゃなくてもチームワークでカバー出来ます。ただ、職員が燃え尽きない様に適宜リーダースタッフがスキルが低い職員にも、頑張っている事に賞賛の声がけをして行くと良いと思います。
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| ケア論で解決できるわけ無いっしょ！ ( No.7 ) |
- 日時： 2016/04/30 13:14
- 名前： 居宅＆DS代表 ID:CvdZm06Y
- 認知機能障害の周辺症状というよりも、むしろ単なる捻じ曲がったパーソナリティに起因する問題では？
んなん、適不適の問題であって、強引にケア論で解決できるわけ無いっしょ！
よって、退去が相当。
という某認知症ケア専門士の見解(笑)
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| デイサービスの役割とは・・・ ( No.8 ) |
- 日時： 2016/04/30 15:16
- 名前： リスバル ID:u/T/jzsg
- kyo様ありがとうございます。
医療については主治医と改めて相談したところです。ただ、本人が医師と話をするときは落ち着いて居ることが多く、談笑なども交え、普段デイサービス利用される際のような状態にならないことが多いので、理解を求めるのにも説明が重要になってくると思います。
小規模デイとケアマネ管理者様ありがとうございます。
ご本人の認知症について、たしかに短期記憶については殆ど保持ができない状態にあるのですが、それ以外のことはしっかりと話ができるところもあり、帰宅願望についても、「家族が事故をした」「客が来て急いでいる」と意図的に嘘を言っていることが多く、普段は話を合わせているのですが、時折、確認してみましょうか？というような言い方をすると、途端に動揺したり、言葉に詰まることがあります。
当事業所のデイについては土日営業していることが理由で、ほかに土日営業が地域になく、利用もそれが大きな要因です。レスパイトケアが中心です。外に出るなどの方法もとってみましたが、安全面と、本人が歩いて帰ると言ったときに対応ができなくなる可能性もあり、現在は行っていません。時間をかけることは確かに重要であると思いますが、そもそもデイを利用することが重要なのか疑問に感じてしまいます。ただ、こうした理由でケアマネに拒否することができるかどうか・・・。
kiki様ありがとうございます。
本人が友達など話の合う方がいれば、それなりに時間が過ごせるのですが、曜日や時間の関係もあり、話の合う方もいません。それでも長く続くかどうかもわかりあませんが。また、同級生（ただし介護度が高い）が一人いて、話しかけているのですが「いっしょに出るところ探すぞ」と言って無理に立たせようとするなどの行為もあります。職員がすぐに止めるのですが、そうしたことで、他の利用者の方にも迷惑をかけることがあります。
確かに職員に声をかけることは重要ですよね。ありがとうございます。
居宅＆DS代表様
うーん。まぁ本質は本人が自宅や近隣、友人宅で過ごす、好きなように過ごすという当たり前の気持ちを無理に引き留めている、特定の場所で長時間過ごさせるという行為によりこうしたことが生じていることは明白です。
列車の衝突事故の件ではないですが、デイサービスを利用していたら事故も起きなかったのかもしれませんが、果たしてどこまでデイとしての役割を果たせるのでしょうか・・・。
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| 疲れてるのはお互い様かもしれないです ( No.9 ) |
- 日時： 2016/05/01 06:24
- 名前： kiki ID:yK9iEEOY
- 7時間以上ディサービスにいるって大変ですよね、職員もお金貰ってても大変だと思う事が有ります。ディサービスとしては、足切りラインは決めてるんでしょうか？自傷他害の恐れがある人は受け入れないとか…足切りラインが職員のスキルと相応であれば、勿論今回はお流れでも良い話かと思いますが、お話を伺う限り困難な状況だけど、なんとか模索してるし、頑張りたいのが本音じゃないでしょうか？【違っていたらごめんなさい】職員の離職までに繋がる様でしたら、あまり模索もオススメしませんが、職員が利用者さんの良い側面を引き出す事に慣れていないだけでしたら、短時間利用で慣らしを行い、居心地の良い時間を増やし職員も居心地の良い場所になれる環境となれるかもしれないと思います。
まぁ、利用者さんの状況をお聞きしまして、ニンマリです。やっぱりそういう人は他所にもいるんだ…と思います。どうにかしなきゃ、なんとかしなきゃ、と思ってる時は利用者さんにもそういう焦りが伝わるのか（投影ってやつですよね）あまり、上手く行った記憶が無いですが、食事拒否とエスケープ希望の時に周囲を散歩して、ボーッと私もしていたらパンの焼きあがる香りがして【お腹すいたね～】と声がけしたら、【うん】と反応し、帰る事になったエピソードが有ります。人も手もかかり、困難な利用者を1人維持するだけに、色々な気持ちになりますが、相手も色々考えて行動してるんだと思います。疲れれば横になりたいし、愚痴も言いたいし、家に帰りたいし、お腹が空けばご飯が食べたいしね。そういう欲求が、上手く表現出来ない、ディサービスの枠組みでは不適切な形で行動化してしまう方なんですが、タイミング良く手を差し伸べたら乗ってくる事もあると思います。知識だけじゃなくて、技術だけじゃなくて理屈じゃないんだなぁって思い知らされた事は何回かあるので、暫く付き合ってみるのも、経験になるかと思います
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| 実施する側に ( No.10 ) |
- 日時： 2016/05/01 13:02
- 名前： toto ID:MQ2s9C6Y
- 生活歴などが分からないので的外れになってしまうかも知れませんが・・・。
その方が「参加出来るor興味を持てる」レクを考えるよりも、「どんなレクをやるか？」をその方を加えて一緒に考えてもらい、尚且つ「実施するスタッフ」として何か仕事をお願いしてみる事は出来ないでしょうか？
お仕着せのレクではなく、自分も一緒になって考えたものなら遣り甲斐も違うのではないでしょうか。 しかも自分がいなければ進行出来ない（と思ってもらう）となれば・・・。
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| 介護と医療は車の両輪 ( No.11 ) |
- 日時： 2016/05/02 00:33
- 名前： kyo ID:TOnDRYF.
- 私の場合、ＨＤＳ－ＲやＣＤＴなどいくつかのスクリーニング検査を行い、症状の観察もまとめて介護者及び主治医に事前に渡しています。とくにしっかりしている方の場合は、本人がいると言えないことも多いでしょうから、そのようにされてはいかがですか？長時間様子を観察できる７－９のデイが持っている情報は、医療側にとっても重要です。
こういうケースを改善させると家族からとても喜ばれますし（要介護２で週６回７－９ということなので家族の介護負担がかなり大きいのだろうと想像しています）、家族との衝突が減るので本人にとってもより良い環境になります。頑張ってくださいね。
「ケア論で解決できるわけ無い」これは単にこのような事例を改善する能力、改善させた経験がないだけでしょう。私が担当した本件類似のケースでは、Ｚａｒｉｔ短縮版でベースライン２６/３２から半年で１５/３２に著明改善し、さらに１年経った現在でも１２/３２です。なお、認知機能に有意な変化はありません。
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| すぐに解決できる問題ではないですね。 ( No.12 ) |
- 日時： 2016/05/02 11:25
- 名前： リスバル ID:1KMaKEP6
- kiki様ありがとうございます。
正直、はじめは午前中だけとか短時間での利用から慣らしていきたいところですが、家族が「できるだけ長く」と訴えたことをケアマネも了承して、本人が極端に興奮したり、とどめておくことが困難な場合は家族に連絡して、帰宅するということでした。
デイサービスとしては原則、他の利用者に害をなす（薬の利用などを拒否し、デイサービスの利用契約に同意できない家族の場合、職員が止めることが難しいなど）方以外は受け入れています。介護保険事業所としては受入拒否はできないことが原則と職員にも伝えていますし。ただ、職員はかなり疲弊しています。デイに来て、強く帰宅願望があり、ある程度自身の主張をしっかりできる方に対して、鍵をかけず、話し合いだけでとどめておくことは困難だと感じています。また、前述しますが、本当にデイサービスに行くことが重要なのかと。一方でこうしたケースだからこそ、家族の生活や仕事を考えると社会的役割をきれいごとだけで考えず、担う必要もあるのではないかと思います。
toto様ありがとうございます。
レクは比較的参加いただけます。まぁ帰宅願望が強く出現しているときは何をしても無理なのですけれど。本人の関心や興味を引くことを勧め、納得して初めても、少し気に入らないことや周囲の動き（利用者が途中で帰る、入浴するのに場を離れる等）で、10分も経たないうちに帰宅願望が出現してしまいます。でもまだまだ検討余地はありますね。役割や自分の存在価値を本人に抱かせることは本当に基本中の基本だと思います。
kyo様ありがとうございます。
主治医にも相談し、ケアマネや家族からも相談してもらっていますが、あまり、薬を変更することなく、しばらく様子見という形で結論が出ています。実はデイを使うまで、本人のことを半ば放置していた状態で、薬を拒否することがなくても、医療機関にかかることが殆どなかったようです。高血圧と高脂血症があり、今回、介護保険サービスを利用することで、ようやく治療ができました。
正直、認知症の程度よりも、本人の性格的なことが大きいような気もします。
自分の気ままに過ごしたいという気持ちをデイのような閉鎖的な空間に留められて、認知症もあり、状況を十分理解できないことからのストレスが大きいと思います。そうした中でできるだけ、解決できる方法を見出したいのですが、難しい課題です。
デイに限らないのですが、時折研修や講習でグループディスカッションなどになると、デイやショートで結構利用を断るケースがあるのでびっくりしました。職員の数や利用定員ではなく、単に利用者個人の問題においてです。正直なところ、手のかからない方が楽なのは当然ですが、それではデイサービスの意味はという気持ちも。
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| 刺激性の亢進に着目するのも手です。 ( No.13 ) |
- 日時： 2016/05/04 12:51
- 名前： むなり ID:wpso8Klw
- 前頭葉症状を指摘するレスがあります。仮にこの方がＦＴＬＤだとすると特徴的な症状に刺激性の亢進というものがあり、周囲に過敏に反応をすることがあります。こういったケースは役割つくりという視点よりも、過剰な刺激の回避と本人の気が引ける常同行動の提供（主に作業的なもの）が落ち着ける生活につながることが多いです。良い意味でも『つられる』のでそういった物を探すのも手です。
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| 前頭葉の機能低下、機能不全が感じられますね ( No.14 ) |
- 日時： 2016/05/05 14:34
- 名前： yeh-yo ID:4RsuiGXo
- 居宅のケアマネです。
リスバルさんのレスを読ませていただくと、利用者さんにしっかり向き合い、寄り添ったケアをされているように感じられます。デイでのケアにも限界はありますし、認知症の方に対してはサービス利用と治療の両輪で対応していくことが重要です。
つまり、不足しているのは治療の方ではないでしょうか？
この方は前頭葉の機能低下による亢進の状態ではないかと感じます。
私も（ＦＴＬＤの診断は受けていませんが）年と共に前頭葉の機能低下が顕著となり、性格の変容やスイッチ易怒や社会性の欠如が激しくなった利用者を担当しています。
地元の認知症専門医がエビリファイ（抗精神病薬）をごく少量処方したことで周辺症状はコントロールされ、性格も元に戻って情緒豊かな人間らしさを回復することができましたよ（今はエビリファイなしでも穏やかです）。
>元来の性格で人の言うことを聞かない、自分の思い通りにならないと暴言や物にあたるなどの行為が若いころからあった
とのことですので、昔から前頭葉の機能が不全といった印象ですね。
居宅＆DS代表さんが言うように「パーソナリティの問題」で済む話かもしれませんが、そもそも「パーソナリティ・性格」って何なんでしょう？
私は、
脳の器質的な個体差が性格を決めている（関連している）と思えてなりません。
認知症の進行（脳の器質的な変化）と共に性格が変わるって、良く聞くし良くあることですよね･･･
何が言いたいかというと、
元々であろうが、脳の萎縮が原因であろうが、内服治療で前頭葉の機能低下に対処できる可能性があるなら諦めないで欲しいということです。
幸い、私の地元には頼れる専門医がいますので、自分がこの方のケアマネなら迷うことなく受診してもらいます。
全国的にはコウノメソッドの実践医がそのあたり心強いかと思います。
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| 確かに更なる医療的な支援が必要ですね ( No.15 ) |
- 日時： 2016/05/06 14:58
- 名前： リスバル ID:Dfo.V6vs
- むなり様、yeh-yo様ありがとうございます。
前頭葉症状については私も書類やネットで調べられる範囲は確認させていただきました。ただ、結果的には今行っていることから大きく変更することは現実難しいところもあります。ただ、理解を得ることによって新たな対応をとることができる、本人にとって適したサービスを提供できるきっかけになることも少なくないと思います。
一方で…うーん。専門医については…。地域性というか。都会に限らないと思いますが、専門医が協力してくれる地域で生活していることは良いですよね。でも、今できることは主治医に提案したり、近隣の通える距離にそうした理解のある医師を見つけることが必要ですよね。
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| 援助者の心構え ( No.16 ) |
- 日時： 2016/05/06 17:28
- 名前： 居宅＆DS代表 ID:RwlA/iVg
- ＞脳の器質的な個体差が性格を決めている（関連している）と思えてなりません。
いやそのとおりだと思いますよ。
でも、、、
その人にとって、現時点で適なのか不適なのかまで見極めないと、良い治療とか良いケアとかは生まれませんよ。
レセプターが無いのに、体に良いからといって物質をいくら与えたところでも、その人にとっては何をしても毒、自己免疫疾患になるのと一緒。
その人はもっと壊れてしまうし、援助者側も壊れてしまうし、援助者側が壊れてしまえば、どうなる？
めぐりにめぐって、その人も他の人もみんな壊れてしまう。結果、何も誰も護れなくなってしまう。
原因を援助者側にあると卑下したり、施設にそういう人を何人か抱え込むのは至極当然仕方ないことだと自己犠牲的な考えを抱いたり、誰もが治療やケアをすれば自然発生的に上手くいくものだと考えることはやめましょう。
福祉従事者が陥りやすい最大の問題だと私は思っています。
援助者側が常にベストなパフォーマンスを発揮するには、常に自分(達)が第一。自分(達)を大切にし、愛し、自分達の行為の正当性を信頼しなければ、他人を愛し、他人を信頼し、最高の支援することは決して出来ない。
自分達がそれぞれ提供できる力を見極め、その力の中で出来る限りのパフォーマンスを提供していけばそれでいい。
援助者側がクライエント側に敢えて合わせるなどと考えてはならない。
自分達援助者にクライアント側が合わせる、これは決して利己的な支援ではない。
だから、契約自由。
求めている人が来る、合わない人には無理。
だれかがやってくれる。誰かどこかとはあうのかもしれない。それでいい。
万一そうでなかったとしても自己責任。それでいい。
我々は万能の神では無いから、総ての民を救済しようなどと考えるのはおこがましい。
どんな名人でも達人でも、絶対に合わない人やアンチがいる。
でも、それでいいの。
むしろ、名人や達人の領域とはそういうものなの。
そんなことで、考えすぎては、良い支援などに考えが巡らなくなる。
無駄な考え巡らすぐらいなら、今手もとにいる、あたなのベストな援助を必要、期待している人に、集中してあげて。
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| お疲れ様です ( No.17 ) |
- 日時： 2016/05/06 21:05
- 名前： kiki ID:wP8eHsSw
- こういう案件はスッキリ支援側と利用者さん側が良かったと思える答えがなかなか出ないですよね、私もコウノメゾットは有効だと思いますが、ディサービスで関われる支援の内容なので、【ケアマネが同事業所とかだと少し話も伝わりやすいですが。。】介護サービスの一部のディサービスとして関わりが困難、受け入れが苦しい状況なんだと思います。勿論、他職種連携ですから、ケアマネに現状を伝え担当者会議で情報共有をして妙案や本人様の良い環境作りに寄与する方向性を医療連携も含めてしなくては、いけないのは無論ですが、私自身ナースでケアマネ保持してても案外言えないもんです。主治医の薬剤調整まで進言できるのは、ケアマネでもよっぽどの方で非常に少ないと思います。普通は家族を動かすしかないですよね、御家族さんとディサービスの関係性でしたら、情報としてコウノメゾットをプリントアウトして渡すのも良いかと思います。
さて、ディサービス側ですが、以前話した方はその後、暴言や暴力など紆余曲折ありながら、検査目的である日入院し、大変レベルが落ち、静かになりました。こんなになるなら、入院なんかしなくても良かったんじゃないかと、思ったくらいです。【結局病名も付かなかったので、よっぽどです】
とは、言えそういうレベルが落ちるタイミングが何時くるか解らないし、現在火中にいる現場には役に立たない話かもしれませんが、高齢者って健康と不健康と安心と突然の不安を行ったりきたりしてるんだと思います。しかも、何時不安が終わるか解らない不安もありますし、帰りたいと利用者さんに言われると私も帰りたいなんて、私は言うタイプだからあまり参考にならないかもしれませんが、意外と周囲の利用者さんも困難な利用者さんを職員がどう対処するか見てるもんですよ。
あっ、あれです、お断りした方もいて、最後に見送った後に【これからどうなるんでしょうね？他所で受け入れるんでしょうか？】と相談員さんにボソッと言った時に【市内全部のディを毎日お試し、しても1ヶ月はかかるから大丈夫】と言われ相談員さんというのは大したもんだなぁと思いました。仮に利用者さんをお断りする事になっても職員が喪失感を過剰に感じないように声掛けする事も大切だと思います。
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[51] 帰宅願望の強い利用者の対応について（通所介護）