ホームに戻る > スレッド一覧 > 記事閲覧

[2825] 予防通所リハ利用者が医療リハを併用してしまった場合の請求方法 日時： 2020/05/30 15:54 名前： 新米米太郎 ID:p6gtYQZc 新米のケアマネです。 実は、予防通所リハビリを利用している方が、知らないうちに医療のリハビリも利用している事が発覚しました。 恐らく同一疾患名での利用と思われます。 保険者は医療が優先であるので、医療リハビリ開始日以前の利用日を日割りで計算するようにと言われたのですが、「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」や過去のログからも今回の件は医療が算定できないのではないのだろうかと思っている所です。 しかし、通達には「手術、急性増悪等により医療保険における疾患別リハビリテーションを算定する患者に該当することとなった場合を除き、医療保険における疾患別リハビリテーション料は算定できない」と記載があり、実際は急性増悪ではないのですが、同一疾患でも医師が急性増悪と書いて指示をしたと主張された場合は医療リハの算定がとおるのかも悩みどころです。 予防通所リハビリ事業所計画通り支援をして頂いた訳で、そこを無かった事にするというのは忍びなく、、、。 また、医療が算定できないとなった場合、利用者へは実費として請求されるのか、医療側がかぶるのか教えていただけると助かります。 デイケア利用時には医療と介護の併用をすると実費になる可能性があると説明してはいたのですが、実際問題どのようになるのか？どのような請求の仕方がベストでなのかご教授下さい!!

Page: 1 | 全部表示 スレッド一覧 新規スレッド作成

全て医療機関の責任になりますので、介護事業者及び利用者に不利益は生じません ( No.1 ) 日時： 2020/05/30 17:49 名前： masa◆PQB2uTgXDQ ID:RFoZLz/I 「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」は厚生労働省保険局医療課長通知です。 つまり介護保険を所管する課ではなく、医療機関を所管する課より、行政担当課を通じて医療機関に向けて給付調整方法を通知しているものであり、医療機関側に診療報酬の算定上の留意事項として、優先順位を示している通知です。 よってこの通知を介護事業者が読んでいない場合は、勉強不足のそしりは免れなくとも、読む義務があるとまでは言えずに、そのルール確認の第一義的責任は医療機関にあると言えます。 ましてや介護保険の計画担当者やサービス事業所は、医療機関の診療報酬算定状況をいちいち確認することにはなっていないので、利用者が介護リハビリに移行後に、誤って医療リハも同時に受けているかどうかも確認しようがない問題です。よって医療機関側が誤って介護リハビリテーションの移行後にも、外来リハビリの診療報酬を請求していても、何の責任も求められません。 それは医療機関側の確認ミス、もしくは医療機関側の法令理解の欠如という責任しか生じないので、誤った診療報酬への請求が明らかになれば、医療機関が請求を取り下げて泣くしかなく、利用者に自己負担を求めることもできません。 介護事業者については、全く通常通りの介護報酬算定ができます。 ケアマネはくれぐれも予防プランを故意に修正するなどの不正の手助けをしないように注意してください。あとは医療機関の問題です。診療報酬算定できませんよ〜というアドバイスくらいはしても良いと思いますが。 通リハ利用中に急性増悪時という理由で医療のリハビリを行って良いのでしょうか？ ( No.2 ) 日時： 2020/05/30 20:18 名前： 新米米太郎 ID:p6gtYQZc 丁寧な説明ありがとうございます！ 大変よくわかりました!! やっぱり介護の通リハを利用しているのに、医療のリハビリを行った医療側に落ち度があるのですね。 病院が算定する気満々だったため、くどいような質問なんですが、、、、 医療機関から急性増悪時だから医療のリハビリを行って問題ないと言われた場合、ケアマネとしてどう対応したらいいのでしょうか？ おそらくで申し訳ないですが ( No.3 ) 日時： 2020/05/30 22:41 名前： ケアマネナース ID:4/l1X56E おそらく、急性増悪なら話はかわるかと。 疾患別リハビリテーション料は治療開始日又は発症日、手術日又は急性増悪(疾患の憎悪等により１週間以内にFIM得点又はBIが１０以上低下するような状態等)となっているため、病院がそういうなら手術したときと同じ扱いでいいかと。 同月内に重ならないように通リハを休ませていたことがありますが、それは間違い?? ( No.4 ) 日時： 2020/05/31 08:55 名前： 新米米太郎 ID:jAY6.dxs そうなんですね、、、。 それで医療側は請求する気満々なのかもですね。 しかし、急性増悪の基準があるのは知りませんでした!! ありがとうございます。 実は今まで利用者が通リハを使っていたとしても、医療のリハビリを優先したいと言った場合、同月に請求が重ならないように通リハを休ませて医療リハビリを行うような事をさせてしまっていたのですが、「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」からするとそのやり方も間違っていたのでしょうか？ 間違っています ( No.5 ) 日時： 2020/05/31 09:13 名前： masa◆PQB2uTgXDQ ID:JMJb9.yA 間違っていますね。そもそも医療リハから介護リハの移行は、それがスムースに行われるように2月については併用可能とする移行期間があります。この間は同一日における併給制限がかかるだけで、両者のリハビリは併用できます。 介護リハに完全に移行した後は、医療機関が医療リハを提供して診療報酬を算定しないように気を付けるだけで、介護関係者に留意すべき第一義的義務は存在しません。 ありがとうございます! ( No.6 ) 日時： 2020/05/31 13:58 名前： 新米米太郎 ID:jAY6.dxs そのような相談を受ける際に間違った説明をしていました。 利用者には介護保険のリハに移行しているため、医療のリハビリはできない事を説明しないといけなかったんですね。 介護と医療のリハビリを併用しなければいいという考えでした。 反省です､､､。 とても勉強になりました。 これからはきちんと対応していきます! 本当にありがとうございました!!

Page: 1 | 全部表示 スレッド一覧 新規スレッド作成